要求：
1、独立的、不受任何人影响的自我评定。
2、评定的时间范围，应强调是“现在或过去一周”。
3、每次评定一般可在十分钟内完成。
评定项目 | 很 少 有 | 有 时 有 | 大 部 分 时 间 有 |
绝 大 多 数 时 间 有 |
1. 我感到比往常更加神经过敏和焦虑 | 1 | 2 | 3 | 4 |
2. 我无缘无故感到担心 | 1 | 2 | 3 | 4 |
3. 我容易心烦意乱或感到恐慌 | 1 | 2 | 3 | 4 |
4. 我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎 | 1 | 2 | 3 | 4 |
5. 我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生 | 4 | 3 | 2 | 1 |
6. 我的四肢抖动和震颤 | 1 | 2 | 3 | 4 |
7. 我因头痛、颈痛和背痛而烦恼 | 1 | 2 | 3 | 4 |
8. 我感到无力而且容易疲劳 | 1 | 2 | 3 | 4 |
9. 我感到很平静，能安静坐下来 | 4 | 3 | 2 | 1 |
10. 我感到我的心跳较快 | 1 | 2 | 3 | 4 |
11. 我因阵阵的眩晕而不舒服 | 1 | 2 | 3 | 4 |
12. 我有阵阵要昏倒的感觉 | 1 | 2 | 3 | 4 |
13. 我呼吸时进气和出气都不费力 | 4 | 3 | 2 | 1 |
14. 我的手指和脚趾感到麻木和刺痛 | 1 | 2 | 3 | 4 |
15. 我因胃痛和消化不良而苦恼 | 1 | 2 | 3 | 4 |
16. 我必须时常排尿 | 1 | 2 | 3 | 4 |
17. 我手总是温暖而干燥 | 4 | 3 | 2 | 1 |
18. 我觉得脸发烧发红 | 1 | 2 | 3 | 4 |
19. 我容易入睡，晚上休息好 | 4 | 3 | 2 | 1 |
20. 我做恶梦 | 1 | 2 | 3 | 4 |